Śmierć dziecka w szpitalu. Rzecznik Praw Pacjenta wskazuje nieprawidłowości!

Rzecznik Praw Pacjenta zakończył już postępowanie wyjaśniające w sprawie śmierci noworodka, do której doszło w kwietniu tego roku w Szpitalu Specjalistycznym w Kościerzynie. W przygotowanym raporcie wskazał nieprawidłowości, a ich lista jest długa. Rzecznik wskazał m.in., że prawa pacjentki zostały naruszone, nadzór nad jej hospitalizacją nie był prowadzony z zachowaniem należytej staranności, wyniki badań KTG zostały nieprawidłowo zinterpretowane

Przypomnijmy, że te dramatyczne wydarzenia rozegrały się 12 kwietnia w Szpitalu Specjalistycznym w Kościerzynie. Podczas porodu doszło do śmierci dziecka, a jego matka trafiła na oddział intensywnej terapii. Dzień później o tym fakcie poinformowano policję, a prokuratura wszczęła śledztwo.

Jak mówiła w kwietniu naszej redakcji Grażyna Wawryniuk, rzecznik prasowy prokuratury Okręgowej w Gdańsku, śledztwo zostało wszczęte w sprawie narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia matki i dziecka w czasie porodu poprzez niewłaściwą opiekę medyczną oraz w sprawie zgonu dziecka.

Postępowanie wyjaśniające wszczął również Rzecznik Praw Pacjenta. Zrobił to na podstawie doniesień medialnych.

Wspomniane postępowanie zostało już zakończone.

Przygotowany raport wskazuje na nieprawidłowości, do których miało dojść w kościerskim szpitalu podczas feralnego porodu. Ich lista jest długa. Poniżej publikujemy pełną treść ustaleń RzPP.

Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec 2 sierpnia 2024 r. stwierdził naruszenie praw Pacjenta przez Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością do :

1. świadczeń zdrowotnych art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
2. dokumentacji medycznej (art. 23 ust. 1 ustawy).

Rzecznik Praw Pacjenta zgromadził następujący materiał dowodowy w postaci:

1. wyjaśnienia podmiotu leczniczego;
2. dokumentacji medycznej pacjentki;
3. opinii z 5 lipca 2024 r., Pana prof. dr hab. n. med. Mirosława Wielgosia konsultanta krajowego w dziedzinie perinatologii;
4. opinii z 5 lipca 2024 r. Pana prof. dr hab. n. med. Krzysztofa Czajkowskiego konsultanta krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii.

Uzasadnienie naruszenia praw pacjenta

Po przeanalizowaniu sprawy, Rzecznik Praw Pacjenta uznał, że prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych zostało naruszone, gdyż:

1. zebrany wywiad przy przyjęciu do Szpitala był bardzo ogólnikowy;
2. podczas porodu podawany był stale wlew z oksytocyny, natomiast w dokumentacji medycznej nie ma informacji o przyczynach, dla których konieczne było jej podanie;
3. interpretacja zapisów kardiotokograficznych była nieprawidłowa;
4. personel opiekujący się pacjentką nie dołożył należytej staranności podczas analizy wyników zapisu KTG;
5. przez około godzinę nie monitorowano tętna płodu i nie rozpoznano pęknięcia macicy;
6. w związku z ewidentnymi nieprawidłowościami w zapisie KTG, personel nie podjął decyzji o zakończeniu ciąży w drodze cięcia cesarskiego.

W ocenie Rzecznika wyniki badań KTG zostały nieprawidłowo zinterpretowane. Personel medyczny opiekujący się pacjentką powinien zwrócić uwagę na brak informacji na temat czynności skurczowej macicy i przerwy w zapisie.

Personel szpitala nie podjął działań mających na celu zakończenie ciąży pacjentki, przyjął pozycję wyczekującą.

Nadzór nad pacjentką w trakcie jej hospitalizacji nie był prowadzony zgodnie z zachowaniem należytej staranności i zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Opieka ta, jak wynika z dokumentacji medycznej nie została zapewniona pacjentce z należytą starannością.

Naruszenie prawa pacjenta do dokumentacji medycznej:

Uzasadniając naruszenie prawa pacjenta do dokumentacji medycznej należy podkreślić, że dane zawarte w dokumentacji medycznej mają szczególny charakter oraz znaczenie dla prawidłowego leczenia pacjenta. Dotyczą one stanu zdrowia pacjenta w postaci informacji
o postawionej diagnozie, wynikach wykonanych badań, dokonanym rozpoznaniu, a także wszystkich świadczeniach zdrowotnych, które zostały udzielone pacjentowi.

Analiza udostępnionej dokumentacji medycznej wskazuje, że była prowadzona niewłaściwe, była niekompletna i nie zawierała w większości zapisów KTG, istnieją odręczne poprawy daty i godziny.

Rzecznik skierował pismo do szpitala, sformułował zalecenia oraz wniósł o:

1. analizę niniejszego rozstrzygnięcia i rozmowę z personelem medycznym Oddziału Położniczo- Ginekologicznego Szpitala odnośnie do wskazanych w nim naruszeń oraz wdrożenie działań naprawczych, które pozwolą na wyeliminowanie wystąpienia podobnej sytuacji w przyszłości;
2. przeprowadzenie szkolenia dla personelu medycznego Oddziału Położniczo- Ginekologicznego z zakresu standardów opieki okołoporodowej oraz praw pacjenta;
3. prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi standardami określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Przedstawiciele Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie od początku sprawy nie chcą jej komentować. Podkreślają, że współpracują z prokuraturą i ze względu na dobro prowadzonego postępowania nie mogą komentować szczegółów tego wydarzenia. Szefostwo kościerskiej placówki medycznej zaznacza również, że podejmuje wszystkie działania, których celem jest rzetelne wyjaśnienie sprawy.